在核酸和衣壳蛋白外面还有一层包被
来源:    发布时间: 2019-08-31 12:53    次浏览   >

6.2 病脑与肺炎支原体脑炎

周水珍教授:肠道病毒脑炎是由柯萨奇病毒及埃可病毒引起,也是病脑的常见病原,一般多发生在夏秋季,在3个月以下婴儿可发生暴发性感染,除重型脑炎及脑膜炎症状外,常侵犯多脏器,引起重型心肌炎、肝功能衰竭,甚至发生休克;周围血象白细胞计数,有报道高达50×109/l者,个别脑脊液中白细胞数可增至2000×106/l;常误诊为败血症或化脓性脑膜炎。埃可病毒9型产生类似流行性脑膜炎的瘀点。

刘智胜主任:肺炎支原体(mp)所致中枢神经系统损害大多表现为脑炎及脑膜炎,还有表现为共济失调、瑞氏综合征、吉兰-巴雷综合征、脑梗塞、脑出血、眼斜视、感觉异常、书记异常等,其中mp脑炎约占30%,且近年来发病呈上升趋势。mp脑炎具有如下临床特点:⑴大部分在呼吸道感染后并发,仅少数患儿直接以神经系统症状为首发,部分患儿同时合并呼吸道mp感染;⑵病情轻重不一,神经系统表现多种多样,可有发热、意识障碍、头痛、呕吐、抽搐等,亦可有脑膜刺激征及局灶体征,与非细菌性脑炎很难鉴别;⑶脑脊液检查与病脑改变相似,可有蛋白、细胞数的轻度增高;⑷脑电图检查呈非特异性异常改变,主要表现为背景活动慢化,有弥漫性慢波及δ、θ节律增多,常持续数周;⑸颅脑ct或mri检查多数患儿无明显异常,某些病例可出现弥漫性脑水肿或局灶性改变;⑹mp感染后1周左右,测血和脑脊液特异性mp-igm阳性。mp脑炎目前尚无统一诊断标准,一般根据临床表现、脑脊液符合病脑的改变、血清和脑脊液mp-igm或mp-dna阳性、非特异性脑电图异常等综合判断。治疗策略是早期选用大环内酯类抗生素,疗程一般2~4周。

申昆玲教授:在国内,病脑的第1位病原是肠道病毒,单纯疱疹病毒紧随其后,且在重症脑炎中占首位。如在北京,97例急性脑患儿中有35例可查到明确的病原,其中肠道病毒就占15例(约15.4%,15/97),其次是腮腺炎和风疹病毒,分别有7例和6例,单纯疱疹病毒占2例;河北地区178例病脑患儿中133例脑脊液病毒检测阳性,69例是肠道病毒,占38.7%(69/178),单纯疱疹病毒占44例(24.7%,44/178);在辽宁省从51例病毒性脑炎中检出阳性者21例,最多的是肠道病毒(11例),其次是单纯疱疹病毒(5例)。肠道病毒中又以柯萨奇病毒更多见。在国外,单纯疱疹病毒ⅰ型占病毒性脑炎的10%~20%,是最常见的病原;其次是肠道病毒;而各种虫媒病毒则是危害最大、传播最广的病原,如西尼罗病毒、各种马脑炎病毒和加利福尼亚病毒等。

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医甸园子爵

7.2 病脑的抗病毒治疗

王 华副教授:有关ivig的作用机制研究较少,确切机制尚未完全阐明,目前认为于下列因素有关:⑴恢复机体独特性抗原体系,中和致病性自身抗体;⑵抑制致病性细胞因子;⑶抑制补体结合,阻止膜溶解复合物形成;⑷fc受体的调节与封闭;⑸抗“超抗原”的作用;⑹调理t细胞功能和增强抗原识别;⑺髓鞘再生作用;⑻抗癫痫作用。

孙若鹏教授:病毒感染后,首先激发中枢神经系统的胶质细胞表达大量的人类主要组织相容复合体(mhc)ⅰ和ⅱ分子,这样胶质细胞就可作为抗原提呈细胞将病毒抗原处理成免疫原性多肽,以mhc分子-抗原肽复合物的迅速表达于细胞表面。t细胞特异性的识别抗原提呈细胞所提呈的mhc分子-抗原复合物,被激活和发生增生,进而分化成效应细胞。活化的t细胞产生穿孔素和颗粒酶,穿孔素可与双层脂质膜结合,插入靶细胞膜,形成异常通道,使na+、水分进入靶细胞内,k+及大分子物质(如蛋白质)则从胞内逸出,从而改变细胞渗透浓度,最终导致细胞溶解。颗粒酶与穿孔素有协同作用,还有内原性核苷酸酶效应,在t细胞致靶细胞发生凋亡的过程中发挥重要作用。t细胞被激活后还可产生多种淋巴因子,如tnf-α、il-1β、il-2、il-4、il-6和ifn-γ等,这些细胞因子中,tnf-α和il-6参与了脑组织的破坏和死亡,而ifn-γ则能减少神经节内潜伏的病毒量,限制活化的病毒扩散从而减少感染的严重性。

sspe早期基本脑电活动无明显改变,但随着病情的进展,脑电图背景活动逐渐减慢,大多为持续性慢化,有时可有一过性改善,波幅也有降低。在早期智力减退及肌阵挛尚未出现之前,脑电图即可见类周期性改变,由两侧对称同步、200~600μv、每秒2~4周波活动所组成的双相或多相复合波,持续0.5~3s,间隔约5~10s反复出现。类周期性复合波有时可有尖波成分。复合波的间隔随病程的进展而缩短。复合波出现之后常继以慢化的背景活动、θ及δ活动,或出现短暂暴发性抑制(1~2s)。在第2期,疲乏或轻睡时额部导联还可有双侧基本对称同步的1~2hz节律电活动,而在第3、4期消失。部分病例可见双额部对称、同步的棘慢波综合或1~3hz及6hz慢波暴发。晚期病例常只见慢活动或低波幅活动。

邹丽萍教授:病脑的发病机制可能为:⑴病毒改变宿主细胞的膜抗原,如麻疹病毒能使感染的细胞膜发生改变,而导致感染细胞与临近未感染细胞发生融合。细胞融合的结果是形成多核巨细胞合胞体,这是这类病毒感染细胞的病理特征。另外,病毒感染的细胞膜上常出现由病毒基因编码的新抗原,如流感病毒感染细胞膜上出现病毒血凝集和神经氨酸酶,就使感染细胞成为靶细胞即免疫攻击的针对细胞。病毒感染灶中最多见的是淋巴细胞和单核吞噬细胞浸润,它是特异性的细胞免疫反应,另一类炎性反应就是抗原抗体补体复合物引起的多形核粒细胞及单核细胞浸润。⑵病毒抗原和宿主细胞的交叉反应。⑶淋巴细胞识别功能的改变。⑷抑制性t淋巴细胞过度减弱。

无情

孙若鹏教授:朊蛋白是医学生物学领域至今尚未彻底弄清的与通常人们熟悉的病毒和类病毒都很不相同的一种蛋白质传染源。多年来大量的实验说明这是一组至今未能查到任何核酸,对各种理化作用具有很强抵抗力、传染性甚强的蛋白颗粒,它们是能在人和动物中引起可传递的海绵脑病或白质脑病的特殊病因。朊蛋白病的共同特征是均可引起致死性中枢神经系统的慢性退化性疾患。病理学特点是大脑皮质的神经元细胞退化、空泡变性、死亡、消失,被星状细胞取而代之,因而造成海绵状态。大脑皮质(灰质)变薄,而白质相对增加,故被称为海绵脑病或白质脑病,临床上相应出现痴呆、共济失调和震颤等症状。

吴家骅主任医师:偏头痛的诊断无“金标准”。prensky提出以下小儿偏头痛诊断条件,即:头痛发作性具有正常间歇期,并有以下6项中的至少3项:⑴主要为偏侧性头痛;⑵头痛为搏动性;⑶头痛或不头痛时伴有发作性腹痛,头痛时有恶心或呕吐;⑷休息或睡眠后可完全或基本缓解;⑸可能有视觉异常等先兆;⑹有偏头痛家族史。应当指出,由于翻译的原因将migraine译为偏头痛有时过分强调一侧性“偏”之嫌,小儿病例可有双侧性、前额或枕区痛者,也有诉说不清楚者,另外,小儿偏头痛具有视觉先兆者也很少。笔者在临床工作中多次见到因为头痛、头晕、脑电图有改变的患儿被诊断为病脑并按“脑炎”施治后仍有症状或反复发作而就诊者,经详细询问病史、家族史、治疗经过,仔细查体并复阅(复查)实验室检查结果,最后诊断为偏头痛。由于病脑脑脊液改变的不典型性,以及来自家长和医生的种种顾虑,有的基层医院将脑电图检查“异常”作为诊断脑炎的佐证,这是病脑与偏头痛容易混淆的原因。

王立文主任医师:偏头痛是儿科神经系统的常见病,根据第十四届神经病学偏头痛专题讨论会将偏头痛分为没有先兆、有先兆的偏头痛,眼肌瘫痪型,视网膜性偏头痛等7类。上述分型较为复杂,临床上仍把偏头痛分为:典型、普通型、特殊型(包括眼肌瘫痪型偏头痛、偏瘫型偏头痛、基底动脉型偏头痛)。其中普通型偏头痛又称为不典型偏头痛。

秦 炯教授 北京大学附属第一医院 王立文主任医师 首都儿科研究所

与病脑的鉴别点:⑴本病有流行病学史,患儿来自疫区(在林区特别是树林边缘);⑵有蜱叮咬史;⑶病初皮肤叮咬部位出现典型慢性移行性红斑,以后出现神经系统损害。

本病这样依据典型病史、病程,神经系统受累及脑mri特征,急性期半数以上可有脑脊液异常,淋巴细胞轻至中度增高,蛋白含量正常或轻度增高。如果脑脊液igg指数异常升高、寡克隆抗体及髓鞘碱性蛋白阳性,支持adem的诊断。脑电图多有弥漫性慢波活动,但缺乏特异性。脑mri常见多发性非对称性长t1、长t2异常信号,易累及脑白质、基底节、丘脑、脑干及髓鞘,个别可仅累及基底节区、丘脑,或仅累及脑干。

秦 炯教授:adem可发生在任何年龄。发病前1~4周可有上呼吸道感染、腹泻、发疹性传染病或疫苗接种史。起病是可伴或不伴发热,一般经过数天或数周后出现神经系统症状,一般呈单相性病程。根据临床特征可分为脑脊髓型、脑型和脊髓型3型。

王 华副教授 中国医科大学第二临床学院 邹丽萍教授 首都医科大学附属北京儿童医院

孙若鹏教授:病毒进入机体的主要途径有皮肤、结膜、呼吸道、肠道和泌尿生殖系统。⑴皮肤的完好可以防止病毒的进入,当皮肤损伤或虫媒咬伤时,病毒即可进入机体,例如***乙型脑炎,森林脑炎病毒等。⑵嗜神经病毒、肠道病毒和腺病毒可由结膜感染而进入中枢神经系统。⑶呼吸道途径是病毒进入中枢神经系统的主要途径,这些病毒包括带状疱疹病毒、eb病毒、巨细胞病毒、淋巴脉络丛脑膜炎病毒、狂犬病毒、lassa病毒、麻疹病毒、风疹病毒和流感a病毒等。这些病毒可有上呼吸道黏膜感染,亦可直接进入肺泡,当病毒颗粒≤5μm时,可直接进入肺泡,诱发巨嗜细胞引起组织上皮破坏,进入局部淋巴组织,经胸导管或局部淋巴结而扩散到全身,然后经血脑屏障而进入中枢神经系统。⑷消化道途径,仅次于呼吸道途径。如eb病毒、脊髓灰质炎病毒等,均可由消化道进入。

控制性侧脑室引流适用于脑积水引起的颅内压增高及抢救颅高压危象。多年来,我们曾用此方法抢救过多例危重脑膜炎患儿,病脑是脑实质水肿,重症患儿的脑脊液已大部分被挤出颅腔,侧脑室变小,甚至变形,穿刺不易成功,引流效果差。

3 病毒性脑炎的发病机制 7 病毒性脑炎的治疗与预后

申昆玲教授:常见的人类脑炎病毒主要分布在10个科,包括疱疹病毒科的单纯疱疹病毒、hhv6、巨细胞病毒、eb病毒、水痘病毒等;肠道属的脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道病毒71型等;披膜病毒科的东西部马脑炎病毒等,黄病毒属的乙脑病毒、西尼罗病毒、风疹病毒、圣路易斯脑炎病毒等;副粘病毒科的腮腺炎病毒、麻疹病毒、尼帕病毒等;正粘病毒科的流感病毒;腺病毒科的腺病毒;弹状病毒科的狂犬病毒等;沙粒病毒科的淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒;呼肠弧病毒科的轮状病毒等。

轻型病例有或无脑水肿,头部mri可无异常,也可在白质内发现散在的点片状高信号;中等重症病例最具代表性的是有单纯疱疹病毒1型引起的病毒性脑炎,又称急性坏死性脑炎。系dna疱疹病毒通过嗅神经和三叉神经侵入脑组织,选择性地损害颞叶、边缘系统和额叶底部,亦可向后累及枕叶。半数病例局限于一侧,亦可累及双侧,但一侧比另一侧严重。病理改变:镜下血管周围有大量淋巴细胞浸润,脑组织水肿,神经细胞广泛变性、坏死、脱髓鞘和软化形成,反应性胶质细胞增生。头mri恰恰反映了这种病理改变。t2wi白质内大片高信号为炎性水肿表现,受损区脑皮质呈脑回状高信号,病变区可见软化、出血、梗塞、坏死。如在疾病早期积极治疗,及时选用抗病毒药物,使病变不继续蔓延,则有好转可能;如果病变发展到很广泛,皮层大面积出血坏死,则可导致死亡或留下严重后遗症。

叶露梅教授:sspe的临床表现为潜伏期长,发病年龄平均7岁(5~15岁),需警惕感染史不明确的患儿,以免漏诊。男性多于女性(2:1~5:1)。ⅰ期:情感不稳,记忆力下降,学习成绩下降,淡漠、嗜睡、视力下降,癫痫样发作,维持数周至数月。ⅱ期:主要标志是肌阵挛性发作,凌晨多发,头、躯干、四肢突然屈曲,4~12/min。每次间隔1~2s。伴有其它运动障碍,如手足徐动,肌张力不全,共济失调。其它形式的癫痫样发作,视力减退,时间为1~4个月。ⅲ期:去大脑强直,角弓反张,呼吸不规律,体温波动或高热,肌阵挛停止,昏迷,时间为3~18个月。ⅳ期:大脑皮层功能消失,仅存脑干反射,最终合并感染死亡(6周~10年)。

刘智胜主任医师:⑴核苷类似物抗病毒药:主要是通过与合成dna必需的核苷酸竞争dna聚合酶上的结合部位而抑制病毒dna聚合酶或逆转录酶的活性、掺入病毒dna链中使其合成终止,从而发挥抗病毒作用。其对病毒dna聚合酶的抑制作用比对细胞dna的抑制作用强若干倍。除上述所说的药物外还有:①病毒唑(ribavirine,rbv):具有广谱抗病毒作用,对dna、rna型多种病毒均有显著抑制作用。其作用机制为抑制病毒磷酸次磺嘌呤核苷脱氢酶,使其不能合成鸟嘌呤核苷酸,从而抑制病毒合成和复制,它对单纯疱疹病毒、乙脑病毒、腺病毒等均有抑制作用。常用剂量为10~15mg/(kg·d),静滴,疗程1~2周。该药耐受性好,不良反应少,主要为可逆性溶血性贫血,长期大剂量应用也可引起中枢神经系统毒性反应。②阿糖腺苷(adenosine arabinoside,ara-a):是嘌呤核苷的同系物,能抑制病毒合成dna,对疱疹病毒属入单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒作用最为显著。阿糖腺苷在体内经脱氨变成阿糖次磺嘌呤后,仍具有抗病毒活性。静注4h在尿中排泄达最大量,24h约一半量被清除。每天静滴12h可获满意的血清浓度,脑和脑脊液浓度约为同时的血清浓度的一半。常用剂量为10~15mg/(kg·d),静滴12h或更长时间,疗程2~3周。不良反应包括恶心、呕吐、体重减轻、乏力、白细胞减少、静脉炎和震颤等,但均为一过性,发生率和严重程度与剂量有关,,限制剂量和12h静滴可使副作用减小到最低程度。③双去氧胞嘧啶核苷(2′-3′diclexycytidine,ddc):为目前已知核苷衍生物中抗人类免疫缺陷病毒(hiv)最强有力的药物,ddc通过以致hiv复制周期中的逆转录酶而产生抗病毒作用。用于治疗爱滋病及爱滋病相关综合征。④其他核苷类似物抗病毒药主要有泛昔洛韦(famciclovir)、lobucavir、adefovir等,均可用于疱疹病毒性脑炎的治疗;还有拉米夫定(lamivudine)、齐多夫定(zidovudine)、斯塔夫定(stavudine)等,可用于儿童hiv胳人的质量。⑵非核苷类似物抗病毒药:膦甲酸钠(foscarnet)是焦磷酸盐的类似物,通过结合点来抑制病毒dna聚合酶,可用于巨细胞病毒、人类疱疹病毒6型等疱疹病毒性脑炎的治疗。efavirenz属非核苷类似物逆转录酶抑制剂,已被用于儿童hiv感染的治疗。⑶干扰素(interferon,ifn):α、β、γ干扰素分别为白细胞、成纤维细胞及t淋巴细胞在病毒或其他刺激物作用下产生的一类具有生物活性的糖蛋白,具有抗病毒、抗增殖及免疫调节作用。可选择性阻断病毒mrna,从而抑制病毒蛋白的合成,但对病毒无直接杀灭作用。α干扰素常用于病毒性脑炎的抗病毒治疗,用量为每次100万国际单位,肌注,每日1次,3~5d为1疗程。常见副作用为发热,对高热患儿应在降温后再用,⑷蛋白酶抑制剂:hiv核心内蛋白酶的主要作用是将病毒复制过程形成的大分子聚合蛋白质分裂为小分子的具有实际功能的蛋白质。而蛋白酶抑制剂则抑制这一过程,其结果形成的hiv是不成熟的缺乏感染性的病毒。这类药物中,indinavir、ritonavir、nelfinavir、saqiunavir、amprenavir等可用于儿童hiv感染的治疗。

刘智胜主任医师 武汉市儿童医院 麦坚凝教授 广州市儿童医院

腮腺炎病毒性脑炎:中枢神经系统感染可发生在腮腺肿大之前或不伴腮腺肿大;个别患儿脑脊液中蛋白可高达2g/l;早期脑脊液糖可降低。但流行病学史、特异性igm抗体可以帮助诊断。

2 常见病毒性脑炎的病原学

王立文主任医师:2002年首都儿科研究所与天津、重庆、上海等家儿童医院协作,对列车确诊为病脑的143例患儿的脑脊液进行6种病毒进行病毒及肺炎支原体dna(mp-dna)检测,其中7例确诊为肺炎支原体性脑炎。7里患儿早发热后的8h~3d内出现头痛、呕吐、嗜睡、惊厥及精神症状,不伴有咳嗽等呼吸系统症状,与多数病例先有呼吸道症状,相隔10天左右出现神经系统症状等报道不同。早期出现神经系统症状,脑脊液mp-dna阳性提示:肺炎支原体脑炎是由于支原体对脑组织的直接侵害所致。mp直接侵犯中枢神经系统时,在中枢神经系统检测出mp特异性抗体即可确诊,但抗体有在支原体感染后的一段时间出现,而pcr检测方法可在一些隐匿性感染时作出直接的dna诊断,特别是在脑脊液抗体阴性时。我们采用的多重引物pcr检测方法,在疾病早期血清中mp-igm抗体尚未产生时,csf中的mp-dna呈现阳性,提示此检测方法对非细菌性脑炎的早期冰呀诊断,指导病原治疗是非常必要的。

高热处理:高热可增加脑血流量和脑代谢率,加重脑水肿及病灶酸中毒和循环障碍;高热易诱发惊厥促进呼吸衰竭及脑疝;高热还可诱发神经元死亡和凋亡,升高本病的致死率和病死率。控制高热有物理降温,化学降温,中药治疗。物理降温在机体冷反射未经药物阻断下,若在躯体或大血管处外用冰敷,则可以引起表皮血管收缩及寒战反应,前者引起周围循环障碍、阻止皮肤辐射及对流散热,后者造成产热增加使高热更难下降。低温疗法已证明其脑保护的多机制作用,疗效也得到充分肯定。一般维持核心体温34℃~36℃。时间过长,温度过低常有一系列不良反应,具体操作,儿科还缺乏报道。但头部冷敷、简易冰帽仍较易做到。但要避免局部或耳廓冻伤。

王 华副教授:与多发性硬化相比,病脑多具有以下特点:⑴发病突然,发病前2~3周常有前驱感染史;⑵临产症状、体征、常常表现为弥漫性中枢神经系统功能障碍,如昏迷、嗜睡、抽搐、精神行为异常及脑、脊髓、颅神经等多病灶损害症状;⑶脑脊液检查并非是鉴别诊断的绝对依据,二者均可出现细胞数、蛋白增高,甚至寡克隆区带,但ms的寡克隆区带呈长时间持续存在,而病毒性脑炎一般持续1~2个月左右;⑷神经影像学检查是目前二者鉴别的主要手段。病毒性脑炎急性期时由于血脑屏障遭到破坏,mri检查t2wi显示脑白质区内不规则片状低密度灶周围水肿,有增强效应。典型ms病灶多不对称,大小不一,新旧ms斑、异常铁沉积及脑萎缩可同时存在,无占位效应;⑸二者随访结果不同,病毒性脑炎呈单一病程,ms多呈复发-缓解反复发作病程,反复发病后病情可逐渐加重,预后不佳。对于高度疑似病例我们一般在出院后3个月、6个月、1年个随访1次,连续2年为宜。对于近期内症状反复者应尽早做头mri检查,当在原有病灶基础上又出现新的病灶时即可诊断ms,给予相应的治疗。

吴保敏教授:我谈几点关于病脑的诊断问题。病脑的诊断主要依靠病史、临床表现和排除其他疾病,尽量明确病脑病毒病原。主要注意以下几点:⑴脑症状出现前数日或同时,有病毒感染存在的依据。⑵出现脑实质损害的症状、体征,急性或亚急性起病。⑶排除颅内细菌、螺旋体、霉菌、寄生虫、支原体等感染和颅内非炎症性疾病(脑血管疾病、肿瘤、变性病)及中毒脑病,尽量排除感染后脑炎。⑷尽量把能诊断的病毒诊断出来。病脑诊断金标准是从脑组织和脑脊液中分离出病毒。脑脊液中病毒dna序列检测病毒特异性抗体阳性,有确诊意义。⑸腰穿脑脊液压力增高,有蛋白和细胞增高,糖和氯化物正常或无炎症改变,但具有典型的临床表现,有参考意义。⑹多有脑电图弥漫异常或在弥漫异常的背景上有慢波灶,有一定的诊断价值。脑电图正常不能完全排除脑炎。⑺影象学检查中ct、mri有助于评价病情及定位。

虫媒病毒是由一组属于不同科的病毒组成,这些病毒的共同点是它们的传播方式:昆虫或节肢动物的叮咬。目前在北美有17种虫媒病毒(如加利福尼亚血清组病毒、近年来发现的西尼罗病毒、圣路易斯脑炎病毒、东方脑炎病毒、波瓦生病毒、科罗拉多蜱传热病毒等)引起人类的中枢神经系统感染,大部是由于蚊虫的叮咬传播。在亚洲引起脑炎的虫媒病毒有***脑炎病毒,在我国称为乙型脑炎病毒。

脑炎是甲、乙型流感病毒感染少见的并发症。儿童似乎是发生这种与流感病毒感染有关的脑炎的高危人群。***的研究证明,在1998~1999年的流感季节中,所报告的与当时流行的甲型流感有关的脑炎病例中,80%为5岁以下的儿童。这些合并脑炎的病例在发病初期为典型的流感症状,1~4天后发生神经系统症状。

吴保敏教授:病脑除乙脑、森林脑炎外,多无季节性、地域性,全年各年龄组均可发病,但小儿发病率较高。约半数病例有前驱症状,如发热、上呼吸道感染症状、流涕、头痛、倦怠;消化道症状,呕吐、纳呆、腹痛、腹泻;皮肤黏膜疱疹、关节痛、肌痛、眼结膜炎。上述表现可在脑症状出现前数日,也可与脑症状同时出现并在以后伴随一段时间。临产症状主要表现为:急性或亚急性起病,数日或10余日内症状达高峰,有明显的脑实质损害症状,意识障碍,精神、行为异常,运动障碍,惊厥发作等。⑴首发症状年长儿常以精神行为异常、意识障碍起病;婴幼儿多以发热,惊厥起病。⑵精神行为异常,性情改变:①抑郁型表现为精神抑郁、情绪低沉,少言少动,发呆;②兴奋型表现为欣快、激动、烦躁、喊叫、打人骂人、撕衣毁物、模仿动作、模仿语言;③行为异常表现如用手抓饭,随意便溺,穿一只拖鞋上学等,或对人过分的亲昵、热情。精神症状可能与颞叶或边缘系统受损有关。病程中在昏迷后苏醒过程中出现一过性的精神症状,这可能是病情好转的标志。⑶大多有不同程度的意识障碍,淡漠、朦胧、嗜睡、昏睡、重者昏迷,有的患儿很快出现去皮层状态或去大脑强直。⑷惊厥发作婴幼儿多见,常以面肌肢体局部抽搐为多见,或在局灶发作基础上全身抽搐发作。⑸可有下丘脑症状,大汗淋漓。体征主要表现为:⑴锥体束征较多见,一侧或两侧肢体不同程度瘫痪,肌张力呈折刀样增强。腱反射亢进,病理征阳性。⑵部分患儿以锥体外系损害为主,弄舌,肢体多不自主的运动,肌张力呈折铅管样增强。⑶可出现原始反射,如吸吮、强摸、强握、掌颏反射、掌颌反射。⑷颅神经障碍面瘫、吞咽困难、咽反射亢进(皮质脑干束受损),有多组颅神经受损伴肢体瘫痪应注意脑干脑炎。⑸失语。⑹共济失调,眼震,语言障碍,注意小脑炎。

克雅病脑电图均异常。典型改变为类周期性高波幅复合波。早期患者仅表现为轻度痴呆时,脑电图常见普遍或局灶性波率减慢等背景活动异常。随病情进展,脑电图逐渐重新典型的类周期性三相波暴发,之后症状进展更快。

6.5 病脑与偏头痛的鉴别

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6.3 病脑与多发性硬化症

吴保敏教授:病脑的急性期治疗主要是消除病因,阻止病毒在体内的复制和扩散,尽快控制炎症和免疫反应对脑组织的损害以及对症治疗,维持生命功能正常。⑴给予足够的热量和营养物质,不能进食者应鼻饲,必要是静脉补液。⑵有效退热控制体温在正常范围,以降低脑耗氧量和脑代谢。⑶及时止惊,防止惊厥性脑损伤。⑷降低颅内压,合理使用脱水剂防止脑疝的发生。⑸加强护理,防止肺内感染、褥疮和尿路感染。⑹抗病毒治疗,选择广谱有效的抗病毒药物。⑺合理应用激素、丙种球蛋白、干扰素、纳洛酮等。⑻给予营养脑细胞的药物。病脑的恢复期主要是恢复受损伤的脑组织功能。

确诊标准:典型的临床表现;脑脊液麻疹病毒抗体增高。但临床上一些病例经过并不典型,如先有癫痫发作后有学习退步;早年麻疹病史无法考据,脑电图异常已进入ⅱ期,不同病期脑电图有不同变化,故建议加大麻疹病毒抗体或pcr检测力度,争取早期诊断,避免漏诊,若早期诊断,脑室内注射α-干扰素,口服肌苷(inosimplex)是有效的。

6.1 病脑与感染后脑炎

麦坚凝教授:关于激素应用问题仍存在争议,但目前多数学者认为需要根据病情使用激素治疗,认为激素减轻脑水肿疗效确切,颅内高压时,其降压作用增强。可以保护血脑屏障,降低毛细血管通透性,拮抗炎症介质和抑制细胞因子释放,拮抗氧自由基,保护细胞膜和溶酶体,改善脑循环和供血,保护钠泵和钙泵功能,减少脑脊液分泌。建议在治疗危重患儿时使用,目前使用地塞米松剂量很不一致,从每次0.15~2mg/kg,每天1~6次均有人使用。但目前越来越偏重使用大剂量、短疗程地塞米松治疗。特别是出现颅内高压、脑水肿及脑疝时。近来将甲基泼尼松龙用于急性重型病脑的急性期治疗,可保护脑功能、缩短病程、改善预后,遵循短期内大量给药、早期停药的原则,减少了并发症出现的机会。

应邀专家(以发言先后为序)

7.5 干扰素对病脑的治疗

森林脑炎:由森林脑炎病毒引起,鼠类为传染源,蜱为传染媒介,森林脑炎病毒是一种嗜神经病毒。有明显的地区性,主要分布在林区,我国黑龙江、吉林等地发病率较高。季节性强,春夏 5~7月流行。经蜱叮咬侵入人体,患病者多为林区工作人员及林区住户,潜伏期是15d左右。多数突然发病,普通型占大多数,急性起病,1~2d达高峰。可有发热、头痛、嗜睡、昏睡、重者昏迷。因颈肌和肩胛带肌瘫痪导致本病特征性的改变,头下垂,竖头困难。一般病程10~20d。重症可于数小时内症状达高峰,高热、昏迷、抽搐、延髓麻痹死亡。

申昆玲教授 首都医科大学附属北京儿童医院 吴家骅主任医师 河北省唐山市妇幼保健院

杨锡强教授:干扰素(ifn)具有抗病毒、免疫调节等作用,可分为α、β、γ 3种主要类型,具有抗病毒作用的干扰素主要是ifn-α、ifn-β,其中ifn-α抗病毒作用最显著。leyssen p等在黄病毒脑炎的动物模型中发现,用ifn-α2b及ifn-α2b的诱导剂治疗能明显降低小鼠的黄病毒脑炎的发生率和病死率。联合应用ifn-α2b和利巴韦林(ribavirin)比单独应用干扰素更有效。

流行性乙型脑炎:发生于夏秋季节,具有严格的季节性,儿童多见;高热、意识障碍明显,重者引起中枢性呼吸衰竭,具有较高的病死率;脑脊液白细胞数可以高达(100~1000)×106/l,但糖及氯化物正常,特意性igm抗体(多在病程的3~6d阳性)有助早期诊断。早期需与中毒性菌痢、化脓性脑膜炎相鉴别。

朊蛋白病迄今尚无肯定的治疗手段。新近有动物实验表明,采用基因工程方法修饰小鼠体内的一种酶,使健康的prp蛋白不再变异为prpsc,有可能阻止朊蛋白病的发生。

虫媒病毒感染的病原诊断:目前大多数实验室用捕获法通过酶链免疫吸附法(elisa)检测病毒特异性igm,理想的方法是检测血清特异性igm抗体的同时也检测脑脊液中的抗体,因为只有脑脊液中的抗体存在时间短,如为阳性,可确定为现实感染,而且单份脑脊液病毒特异性igm阳性就可作为诊断依据。已报道建立了rt-pcr检测许多种虫媒病毒的基因片段,但是大多数尚未进行临床病例验证。

6.6 病脑与寄生虫、钩端螺旋体、蜱传媒感染鉴别

秦 炯教授:朊蛋白病(prion disease)是一类由致病性朊蛋白所引起的人和动物神经组织进行性退化的传染性疾病。朊蛋白病的突出改变为中枢神经系统进行性海绵样变性,故又被称为传染性海绵壮脑病。朊蛋白病的潜伏期一般长达数年至十数年,中枢神经系统受累部位没有急性炎症反应,病变不累及其他器官,因而被归类为神经系统慢感染(slow infections of the nervous system)。

6 病毒性脑炎的鉴别诊断

叶露梅教授:对重症病脑出现昏迷的患儿应给予生命支持,迅速建立静脉输液通道、吸氧、安置生命指征、血氧浓度监测仪器;维持正常生命功能(血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度):早期、大剂量使用纳洛酮,适于glasgow评分≤7分,本药是4种阿片受体的拮抗剂。是神经系统钙离子拮抗剂、兴奋性氨基酸及其受体(nmda)的拮抗剂、还可改善呼吸抑制、促进意识恢复、调节神经系统兴奋及抑制功能、改善微循环、减轻脑水肿、减轻脑结构损害。无毒副反应。首剂剂量0.4~0.8mg,稍稀释后静脉注射,以后0.4~1.2mg每30min至2~4h重复静脉点滴、病情稳定后12~24h停用;若生命指征平稳、治疗反应良好时,意识状态应进行性好转,若意识状态12~24h无改变,应警惕预后险恶。选用甲基泼尼松龙,2~5mg/kg,每日2~3次静脉滴注。大剂量应用时要除外结核感染,一定要同时给予广谱、高效的抗病毒药、观察应激性上消化道溃疡、预防感染。一般应用不超过3~5d。本药可改善血脑屏障、减轻脑组织水肿、抑制过度的免疫反应、抑制氧自由基诱导的脂质过氧化几其它的炎症级联反应;脑二磷胆酸,每天4~12mg/kg,可增强脑干功能、增加上行网状激活系统的兴奋性;金钠多(ginaton)是第4代银杏叶、标准制剂、每支(5ml)含银杏叶提取物17.5mg。可改善缺血脑组织血流量,防止自由基对脑细胞的破坏;提高缺血组织对氧及葡萄糖的利用率。

刘智胜主任医师:病毒是一种结构简单、寄生于细胞内的最小微生物,其基本结构包括核酸和衣壳蛋白两部分;有些复杂的大病毒,在核酸和衣壳蛋白外面还有一层包被,有包膜的病毒称为包膜病毒体,没有包膜的病毒称为裸病毒体。根据核部分核酸的不同,将病毒分为dna病毒和rna病毒,所有的病毒都具有更小的传染因子称为亚病毒(subvirs),包括类病毒(viroid)、拟病毒(virusiod)和朊病毒(virino)。

颅内压增高的治疗主要有:床头抬高30°、维持至轻度脱水状态、但要保证血压及微循环正常。甘露醇,颅高压早期每次0.5~0.75g/kg,每6~8h 1次。急性期:每次1.0g/kg,每4h 1次。恢复期逐渐延长间隔或换用甘油果糖,2~3d内停用。脑疝形成:首次2.0g/kg,2h后重复每次1.0g/kg,继之每2~4h给1.0g/kg。当前囟张力降低、脑压改善、瞳孔等大、呼吸节律正常后改为每次0.5g/kg。病情稳定后渐延长为8h 1次。病情稳定时,可改用与甘油果糖交替使用。速尿只应用于心衰患者或无尿患者,每次2mg/kg,4~6h 1次。2002年10月国际及美国颅脑创伤会议不做常规应用。并需密切观察临床反应。气管插管、呼吸机辅助过度通气。若病情进展迅速、意识恶化,一旦发现早期呼吸衰竭的症状应立即气管插管。此时脑血管自动调节功能尚存在,过度通气维持pco2 25~30mmhg(35~40kpa)、脑血管适当收缩、减少颅内脑血流量、可协助控制颅高压。晚期脑血管自动调节功能麻痹、过度通气则无效。为避免胸腔压力过高,影响脑静脉回心引流,故应加大呼吸频率,潮气量不要过大。若无急性呼吸窘迫综合征一般不用呼气终正压,加强气道湿化,避免用力拍背及长时间吸痰憋气。若有高频通气效果更好。早期辅助通气还可减轻缺氧,以利恢复。为提高脑灌注压、改善脑水肿可选用白蛋白或血浆静脉点滴,20%白蛋白溶液每次1~4ml/kg;血浆每次10ml/kg。

应当指出,神经系统感染时脑电图的改变是非特异的在sspe或克雅病等疾病,脑电图改变虽然具有一定特征性,有助于临床诊断,电脑依然不是特异的。绝不能过分强调脑电图的诊断价值。临床上有些地区部分儿科医生仅仅依据患儿出现头痛或其他非特异性症候,加上脑电图出现“轻度异常”,即做出病脑的错误诊断,应注意避免。

cjd分为4类:散发性、医源性、家族性、新突变型(nvcjd)。散发性最多,约占85%~90%;家族性占5%~10%;医源性所占比例不足5%。有食用人尸脑、接受硬膜移植、角膜移植病史者高发。nvcjd自1996年后才开始有少量个例报告。cjd的人群年发病率约1/106,潜伏期长,一旦症状出现则进展迅速,病程平均5个月。典型表现为进行性痴呆、肌阵挛和运动失调。确诊有赖于标准的神经病学检查、神经元存在“羊瘙病相关纤维”,或用免疫组化、蛋白印迹(western blot)的方法确认prpsc(致病朊蛋白)的存在。

刘智胜主任医师:脑脊液检查对病脑有诊断价值。脑脊液检查为:外观清亮,压力正常或升高,白细胞数正常或轻度增多,只有不到10%的病例细胞数超过500×106/l,分类计数以淋巴细胞或单核细胞为主,蛋白质大多正常或轻度增高,糖和氯化物含量正常,少数患儿脑脊液可完全正常。

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ivig常见的副作用有如发热、寒战、皮疹、恶心、头痛、胸闷等,但均不严重。值得一提的是 ivig治疗可导致无菌性脑膜炎。如 ivig治疗特发性血小板减少性紫癜和哮喘时均发生无菌性脑膜炎。ivig后无菌性脑膜炎发生率达11%(6/54),常在输注24h内出现症状,持续3~5d,主要症状有头痛、发热、脑膜刺激征阳性,脑脊液内白细胞增高、igg增加。

钱 渊教授:在美国,每年由病毒引起的中枢神经系统感染的病人数远远超过由细菌、真菌和原虫感染的总和。可见病毒在中枢神经系统感染中的重要性。核酸(包括dna和rna)扩增技术的推广使得人们对于与病毒有关的中枢神经系统感染有了更加广泛深入的了解。尽管如此,由于缺乏有效的报告系统、有效的利用病原诊断手段、某些疾病如狂犬病等流行病学特征的改变、新发的感染性疾病(如西尼罗病毒、疯牛病)的出现,人们对于病毒性脑炎和脑炎的了解还是受到了极大的限制。

过度通气疗法当paco2下降和pao2上升时脑血管收缩,血流入脑减少,颅内压下降,paco2下降1mmhg,颅内压下降5% 。用人工呼吸机控制呼吸,使co2排出体外,维持paco2在3.33~4.00kpa(25~30mmhg),同时供氧,使pao2为13.3~20.0kpa(100~150mmhg),过度通气时间不超过1h。其作用可维持2~3h。本疗法除降低paco2外,还能降低毛细血管的通透性及减少脑脊液形成。

杨锡强教授:除某些病毒(如hsv)中枢神经系统感染有较可靠的治疗效果外,大多数病脑的治疗为非特异性,包括降颅内压、降温、止惊及支持治疗。抗病毒药物治疗:⑴无环鸟苷(acv)主要针对被hsv-1、2感染的细胞发挥作用,阻止胞内hsv dna的合成,对正常细胞几乎无影响。acv的抗病毒活性比阿糖腺苷强160倍,对对疱疹病毒的毒性比对宿主的毒性强300~3000倍,是治疗hsv脑炎的首选药物,并已取得了较肯定的临床疗效。常用剂量为15~30mg/(kg·d),连用14~21d。⑵更昔洛韦(ganciclovir,gcv)是acv的衍生物,能对抗所有的疱疹病毒,对cmv有强抑制作用。gcv具有acv所没有的5-羟基,能竞争性抑制三磷酸鸟苷掺入宿主和病毒的dna中,从而抑制cmv dna合成。体外及动物实验中的gcv抑制病毒作用较acv强25~100倍。gcv与瞵甲酸(foscarnet)是目前治疗cmv感染的常用药,治疗有效率均>80% 。⑶ pleconaril是一种新型的抗微小核糖核酸病毒药物,其作用机制在于阻止病毒脱衣壳及阻断病毒与宿主细胞受体的结合,从而达到抑制病毒复制的目的。pleconaril已被证实具有广泛的抗菌谱和抗肠道病毒和鼻病毒的作用,在临床实验中对肠道病毒性脑炎具有较好的疗效。其用法为200mg,每日2~3次。

钱 渊教授:目前对于肠道病毒脑炎最敏感、特异和快速的病原诊断方法是用rt-pcr从脑脊液中扩增肠道病毒核酸(基因片段),敏感性和特异性分别为86%~100%和92%~100%;与细胞培养相比,病原诊断所需时间由原来的数天减少为数小时至1d。

一般病脑在惊厥控制后不需长期口服抗癫痫药。但反复全身性、部分性发作状态;部分性发作后有运动、言语等障碍;昏迷超过24h伴有抽搐者;影像学有局灶性炎症病灶或梗塞灶者;这些病例遗留癫痫的可能性较大,近期反复发作也易加重脑损伤,故在负荷量后,建议加用口服抗癫痫药。传统性抗癫痫药如苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠等,蛋白结合率高,为肝微粒体酶的诱导剂或抑制剂,苯巴比妥效果欠佳,应用卡马西平、丙戊酸钠,需监测肝功能、血常规。应用卡马西平尤需注意皮肤过敏反应,若出现不耐受或效果不好时,可换用新型抗癫痫药,如妥泰、曲莱、拉莫三嗪等药。病后3个月、6个月复查脑电图,若背景活动正常,holtereeg无痫样放电、临床无后遗症,则可考虑渐停抗癫痫药。

吴保敏教授:由于病毒病原学诊断仍存在不少困难,实际就全国范围来讲,在病脑的诊断中仍混有部分感染后脑炎,这一部分约占10%~20%。感染后脑炎是独立的疾病,但目前病脑与其鉴别诊断仍存在不少困难,二者鉴别主要根据临床表现:⑴感染后脑炎多发生在中枢神经系统以外的病毒性疾病、疫苗接种或其它致病性微生物感染之后,多在1~3周,在原发感染消退时出现脑症状。目前主要由非特异的呼吸道和消化道感染引起;⑵病因被认为是过敏反应或自身免疫反应;⑶病理改变主要为脱髓鞘,病理检查是区分两种疾病最好的方法;⑷在脑和脑脊液中不能分离出病毒。值得注意的是,头mri、脑电图、脑脊液一般检查很难明确地区分两种疾病。

吴保敏教授:在临床工作中,我们经常遇到把偏头痛误诊为病脑的病历。其原因为二病都有头痛、呕吐、脑电图异常的共同特点,而忽略了二者的不同之处。病脑的头痛为非发作性,是炎症刺激颅内敏感结构及颅内压增高的结果,表现为全头胀痛,持续时间长,并有病脑的其他症状和体征,降低颅内压可使起症状减轻。偏头痛的头痛、呕吐为发作性的,有或无先兆,常突然发作,一般持续30min到2~3h,也可在1~2d内反复发作,多在发作后入睡,醒后缓解或完全恢复正常。发作时常伴有腹痛,可有眼花、畏光、怕声、厌味等症状,多有头痛家族史(父系、母系)经颅超声多谱勒(tcd)发作间期部分病例可有两侧脑血流不对称,发作间期多有脑某部血管痉挛,少部分为扩张。此项检查对诊断偏头痛有一定价值。

病脑的临床分类方法很多。⑴根据起病和病程特点,病脑一般可分为急性、亚急性、慢性和宫内感染(有学者又称为胚胎病脑)4类;⑵根据主要病理改变特点,病脑又分为局灶性脑炎或弥散性脑炎;⑶根据主要临床症状,病脑可非为昏迷型、癫痫型、精神障碍型、小脑型、颅高压型、脑干脑炎型、偏瘫型几脑瘤型等,2型活型以上并存时称为混合型;⑷根据病原学分类,病脑分为单纯疱疹病毒、人类疱疹病毒6(hhv6)、巨细胞病毒、eb 病毒、水痘病毒等、柯萨奇病毒、埃可病毒、乙脑病毒、西尼罗病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、风疹病毒、尼帕病毒以及流感病毒、腺病毒等。从病毒学、免疫学发展的观点来说,以病因结合发病机制及临床特点来分类,可以较好地反映疾病实际情况。因此,当病毒病原明确时我院儿科根据病毒名称进行病脑诊断,如单纯疱疹病毒性脑炎;而当病毒病原不能明确时,多采用第1种分类方法进行诊断,如急性病毒性脑炎;有时为了强调临床特点,也采用第1种与第3种分类相结合的方法,例如急性病毒性脑炎(混合型)。

1.2 病脑的诊断标准

我科对部分病脑病例做了动态观察,除急性期外,于病后3个月、6个月、1年复查头部mri,发现1个月复查与急性期改变无大变化,3个月复查则有明显变化,于是便定为3个月后定期复查。3个月复查,轻型中型可见水肿消退,小点片状高信号多数消失。病情重者,脑坏死、软化更加明显。6个月复查,脑皮质及白质萎缩已十分明显。极重症脑软化,脑呈多囊状,全脑萎缩,包括脑干、小脑,侧脑室相对面积扩大。1年后复查,头部mri病变性质、范围与6个月时大体相同,但程度比6个月时更明显。

邹丽萍教授:病脑的病原有多种,不同病原有其各自不同的临床特点。

临床用压眶反应来初步判断昏迷程度,浅昏迷时压眶出现表情痛苦和防御动作;中度昏迷时反应减弱;深昏迷时无任何反应。对昏迷的患儿必须密切观察呼吸、脉搏、血压、体温、瞳孔的变化,填写观察记录,给予促苏醒和促脑细胞代谢的药物,同时抗感染、降颅压、止惊。

吴保敏教授:头部ct及mri不作为病脑的常规检查,采用此项检查的指征:⑴疑及病脑,但腰穿压力不高,脑脊液常规及生化正常;⑵需排除其它疾病,如脑出血,脑脓肿,脑肿瘤卒中等;⑶有神经定位体征、需确定脑内有无局灶性改变;⑷中等及重症病例为其评估预后。

孙若鹏教授:辅助检查项目中,脑脊液检查最有临床诊断价值。腰穿除压力升高外,多数患儿脑脊液外观清亮、糖和氯化物正常,蛋白和白细胞轻度升高。少数患儿脑脊液可完全正常。脑脊液变化与病情轻重无一致关系,但与颅内其他感染比较,有鉴别诊断价值。绝大多数病脑早期即可出现脑电图异常,主要表现为背景节律显著变化,呈弥漫性分布。需要强调的是脑炎的脑电图变化为非特异性,亦可见于其他原因引起的脑部疾病。必须结合病史及其他检查分析判断。多数病脑患儿的头颅ct、mri影象学检查早期除脑水肿外,余无明显异常,严重病例发病后数天可显示炎性病灶形成大小不等、界限不清、不规则低密度或高密度影灶,特别是单纯疱疹病毒脑炎,易侵犯颞叶等处,表现为局灶性病理改变及相应症状。

座谈内容

叶露梅教授:我再来谈一下关于惊厥的控制和高热的处理。要快速有效控制即刻发作,在病程中预防反复惊厥发作。避免小量、多药、长间隔用药。地西泮静脉注射是惊厥现场急救的首选药物。每次0.2~0.3mg/kg。1mg/min速度,原药静脉注射,必要时15min后可重复1~2次,剂量可递增至0.3~0.4mg/kg。每日总量不超过10mg。氯硝西泮作用强于地西泮、维持时间长、但呼吸道分泌物加多、肌张力明显底下、嗜睡等副作用大于地西泮。首用0.05~0.0625mg/kg。每日总量0.1~0.15mg/kg。因影响病情评估建议限制使用。咪唑安定,可肌注、点鼻、肛门给药及静脉给药,起效速度与地西泮大致相同,疗效较地西泮好。不良反应轻,停药可迅速苏醒。为控制惊厥,负荷量首剂为0.2~0.3mg/kg,缓慢静脉注射,以后静脉滴注维持给药,每15min调整剂量1次。按每分钟1~2ug/kg,每分钟增加1ug/kg达到发作抑制或脑电图痫性放电消失的剂量为每分钟10~15ug/kg。发作停止后维持用药24~48h缓慢减量停药。

钱 渊教授:从大量的文献报道来看,在病毒性中枢神经系统感染的发病机制中涉及一个或者多个感染途径,取决于不同的病毒、宿主及病毒入侵的门户。对于人类,一些病毒,如肠道病毒、腮腺炎病毒、淋巴脉络丛脑膜炎病毒、原发性单纯疱疹病毒、人类免疫缺陷病毒的感染和风疹或巨细胞病毒的宫内感染,由病毒入侵的门户或者原发的病毒的复制部位如肠道、呼吸道、腮腺或者淋巴结通过血液循环到达中枢神经系统,也即血行感染是一个重要途径。肝脏、脾脏、肌肉或血管组织等病毒的2次复制部位可以加重或者维持病毒血症。研究结果提示病毒可以由多种途径从血流进入脑组织,可能是一种被动的过程,病毒也可能通过主动的过程通过脉络丛。如埃可病毒或柯萨奇病毒感染中枢神经系统时这些病毒存在于脑脊液可能是由于病毒在脑膜细胞内增殖然后释放到脑脊液中。

叶露梅教授:病脑核酸的pcr检测是早期快速诊断方法,敏感性高达98%,特异性94%,有定性、定量2种,后者更好。按引物数量有单引物或套式(剿式)引物,引物的实际与灵敏性有密切关系,并可减少交叉反应。实验室条件要求高,以避免假阳性。脑脊液病毒特异性igm定性或定量测定可较早期诊断。病毒特异性igg测定,血igg/脑脊液igg≤40。脑脊液2次特异性igg测定间隔14d以上,滴度上升≥4倍。

水痘脑炎:常见于15岁以下儿童,发生脑部症状与发疹时间不尽相同,多数在疱疹后数天至数周,也可在发疹前及发疹期。有免疫缺陷或服用免疫抑制剂患儿,患水痘脑炎病情危重,结合典型的皮损特点帮助诊断。

钱 渊教授 首都儿科研究所

慢病毒脑炎是由于抗体免疫缺陷,某些病毒或病毒因子在神经系统长期存活,缓慢复制、临床潜伏期常超过1年以上。病情恶化时呈慢性或亚急性经过、终致死亡。按病因不同可分2类:⑴传统病毒引起的慢性感染,如麻疹病毒、风疹病毒、乳头多瘤空泡病毒、获得性人类免疫缺陷病毒等。⑵朊蛋白所致的亚急性海绵样脑病,或新变异型克雅病,主要靠临床症状、体征,脑电图改变,病毒抗体检查及脑组织活检确诊。

与病脑鉴别要点:⑴脑钩体病依据流行病学资料,患儿来自钩体病疫区,并有与疫水接触史;⑵临床出现肢体瘫痪;⑶在血液、脑脊液或尿中找到钩体;⑷脑血管造影普通法或数字减影(dsa)颈内动脉系统大血管狭窄或闭塞。dsa及头mri可见脑底的异常血管网。

杨锡强教授:激素在病脑的使用一直有争论:一方面,实验证明激素可抑制干扰素和抗体生成易导致病毒感染扩散对机体不利,并可能引起继发性细菌感染,给治疗带来困难。一方面,激素是免疫抑制剂,可下调免疫反应,减轻炎症,从而减轻脑水肿、降低毛细血管通透性,保护血脑屏障,故有学者认为激素对病脑有益无害。目前,大多数学者认为,对重症病脑如激素使用得当能有利于消除炎症和脑水肿,从而降低脑炎病死率和减少神经系统后遗症。在临床上出现颅压增高、反复惊厥、呼吸衰竭等脑水肿、脑疝征兆危及生命时,使用激素并同时配合有效抗病毒药物使用,随后尽快停用可能是合理的。国外学者在单纯疱疹脑炎的动物实验中也发现,无环鸟苷治疗组和无环鸟苷加用激素治疗组的病毒两没有明显差异,但无环鸟苷加用激素治疗能明显改善病情。

5 病毒性脑炎的辅助检查

头部ct扫描,病脑炎症病变区为低密度,头mri t1wi为低信号,t2wi为高信号,t2wi显示病变更清晰,多在皮层几皮层下白质,多发斑片状长t2高信号,水肿,脱髓鞘、坏死、梗塞。病灶多发、散在、两侧对称或一侧重一侧轻。两侧丘脑、小脑或脑干也可大拿发。gd-dtpa增强扫描可有点状强化。

叶露梅教授:重症病脑主要表现是意识障碍、颅高压症、中枢性呼吸衰竭、脑疝形成、稽留高热、频繁或持续性抽搐、多器官功能受损至衰竭。这些症状的病理生理互有联系,并常为恶性瀑布效应,病因上也非病毒性脑炎所特有。故应全面详尽询问病历、仔细到全身物理检查、必要快速的各项实验室检查、及早做病因学鉴定、严谨地定位、定性分析。密切观察病情改变、早期综合干预,对降低神经系统致残率和病死率有重要意义。在抢救治疗时,及早性病因学治疗很重要。

ivig的应用方法包括400mg/(kg·d)×5d、1.0g/(kg·d)×2d、2.0 g/(kg·d)×1d三种。由于后2种方法有加重充血性心力衰竭、肾功能不全或增加血液黏度等副作用,病脑的治疗一般采用ivig 400mg/(kg·d)×5d的方法。根据我们的经验,应用ivig治疗病毒性脑炎应尽量早期、足量、足够疗程使用,同时配合适当脱水剂,如甘露醇、地塞米松等,重或极重症病例也可以伍用甲基泼尼松龙冲击疗法,为进一步减轻脑水肿,甘露醇及速尿可在ivig后30min内静脉输入。ivig在降温,止惊,降低颅内压,减轻脑水肿,缩短意识障碍时间,减轻脑实质损害症状,缩短住院时间等方面均收到了较好的疗效。目前,普遍认为ivig是一种安全有效的方法,但临床观察少数使用ivig后出现一些副作用,如过敏反应、充血性心力衰竭、肾功能不全或血液黏度增加等,这些仅仅是临床报道,缺乏实验性对比研究,也不能排除偶然巧合的病例。

王 华副教授:脑电图(eeg)作为一种无创性检查方法,易被家人及患儿所接受,对病脑的诊断具有一定价值。目前,国内研究报道病脑时eeg的异常率为78%~100%,通常为非特异性慢波增多,主要表现为:⑴δ节律:正常年龄特点的节律消失,呈广泛或持续出现的1~3hz高或极高波幅多形性δ波;⑵δ、θ节律:呈阵发性或广泛或持续出现的高或极高波幅2~3hzδ或4~7hzθ波;⑶θ节律:α波消失或减少,呈阵发性或广泛或持续出现的高波幅θ波;⑷在上述基本节律慢波化的基础上,局部或双侧出现阵发或持续性尖波、慢波、尖慢复合波、棘波及棘慢复合波;⑸低幅平坦eeg,甚至全导低电压、电静息;⑹正常eeg。在阅读病毒性脑炎eeg时,必须根据各年龄脑电图的发育特点,与正常同龄儿童进行比较,同时结合患儿的病程、病情轻重、病脑的临床分型及意识状态进行综合分析判定。

7.1 重症病脑的治疗

吴保敏教授:我结合我们的临床经验谈一下颅高压的治疗。颅内高压是因颅内容物的体积与颅腔的容积不相适应,前者超出了后者代偿的限度。颅内容物主要有3种:脑组织、脑脊液、脑血容量。病脑所致颅内压增高主要为脑实质水肿,这种水肿是混合性的,血管源性与细胞毒性,多以后者为主。所以我们降颅压的主要方向应该是尽快尽早缩减已肿胀的脑组织的体积,以维持正常的脑功能。最有效的办法是合理选用第一线脱水药物,必要时可采取过度通气,一防止颅压增高发展到失代偿阶段。严重颅压增高,尤其是脑疝时,可开辟2条静脉通道,以备紧急抢救和抗感染同时进行。治疗期间使患儿维持在轻度脱水状态(眼窝稍凹、口略干、皮肤弹性尚佳)至症状及体征消失为止。但要注意边脱水边补充,切勿脱水过度。

杨锡强教授:近年来国内外用ivig治疗各种病毒性脑炎或脑脊髓炎的临床报道较多并取得较好的疗效。有学者用含有west nile病毒特异性抗体的血浆或 ivig治疗west nile病毒感染的小鼠可使其康复,效果与剂量和给予的时间有关。但不含该抗体的血浆或 ivig没有保护作用。 ivig除可抑制病毒外,还可通过多种途径下调免疫应答,如灭活补体活化产物,抑制独特型抗体,封闭巨噬细胞fc受体,抑制多种炎症介质包括细胞因子、趋化因子、金属蛋白酶等,从而减轻严重反应。

叶露梅教授:病脑的概念是指病毒侵入脑组织直接产生的急性炎症。脑脊液病毒dna检测,病毒特异性抗体测定及病毒分离的阳性结果对病脑有确诊意义。国内小儿病脑常见的病因除虫媒病毒、疱疹病毒科病毒、肠道病毒、传染病病毒、呼吸道病毒等外,还应该结合临床表现及流行病学资料进行相应的病毒病原的检查。据不同病因,本病可呈流行性感染、地方性感染或散发性感染,神经组织及宿主的免疫功能在本病的发生发展中起很大作用。本病的起始、严重性、预后转归与病原的种类、机体的免疫性、及时的病因学治疗、合理的对症支持疗法均有密切关系。

病脑时,正常eeg主要见于以下情况:⑴小婴儿尤其是2岁以内的病脑患儿;⑵病脑超早期进行eeg检查时;⑶病脑脑干脑炎型;⑷脑皮质不受累,广泛深层脑白质受累时;⑸病脑小脑炎型。当eeg正常而临床高度怀疑病脑时应尽早做脑脊液及头mri检查。

︱田︱田田| ╰-----------

3 病毒性脑炎的发病机制

疱疹病毒感染的病原诊断:很难从脑脊液中分离到疱疹病毒目前认为对于疱疹病毒脑炎的病原诊断,最为可靠的方法是用pcr从脑脊液中检测到病毒的基因片段。

杨锡强教授:急性病脑通常是病毒直接感染脑组织的神经细胞,产生细胞溶解,引起局部或弥漫性神经元丧失或灰质脱髓鞘改变。而临床上需与其鉴别的感染后脑脊髓膜炎(如麻疹后或注射狂犬病疫苗后)是以周围小静脉炎及临近部位白质脱髓鞘改变的一种自身免疫性疾病,起轴突脱髓鞘改变明显而神经元常保持完好,属于变态反应性脑炎。

叶露梅教授 天津市儿童医院 杨锡强教授 重庆医科大学附属儿童医院

2.2 病脑病原学的诊断方法

1 病毒性脑炎的概念及诊断标准 5 病毒性脑炎的辅助检查

弓形虫感染:弓形虫病,又称弓形体病。是人畜共患的一种全球性寄生虫病,它能引起多种先天及后天获得性疾病,造成多脏器及组织损伤。本病是人类先天感染性疾病中后果最严重的疾病之一。孕妇感染后弓形虫可通过胎盘感染胎儿,直接影响胎儿发育,造成脑先天发育畸形。病情轻重与孕母感染时间有关。感染越早病情越严重,感染可致胎儿畸形、早产、视网膜脉络膜炎和脑室周围钙化称为先天性弓形体感染三联症。头ct可很好地显示脑室旁钙化,头mri对钙化不显示。隐匿型先天弓形虫病并不少见。出生时没有症状,包囊虫在体内寄生,在数月或数年后才出现症状。1个月左右的小婴儿出现肝脾肿大,尤其是末梢血嗜酸细胞增多时应注意先天性弓形虫病,进一步做病原学检查,进行脑ct及眼科检查。弓形虫侵犯中枢神经系统时,脑脊液常没有特异性改变。如有脑脊液颜色发黄,蛋白质及细胞增多,特别是嗜酸细胞增多,对诊断有意义。

周水珍教授:感染后脑炎,又称为急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis,adem),是一组与自身免疫障碍有关的中枢神经系统脱髓鞘疾病。病变的部位可同时或先后累及大脑、脑干、脊髓以及周围神经,其病理改变是以周围小静脉炎及临近部位白质脱髓鞘改变。adem起病与病程可为急性,多数为亚急性,少数为慢性,常见于儿童时期,发生在病毒感染或预防接种之后,部分病例缺乏相关前驱病史。主要表现为进行性发展的意识障碍、精神异常、视力改变、惊厥发作和运动症状以及神经系统受累体征。根据受累部位本病可表现为播散性脑脊髓炎、脑干脑炎、脑脊髓神经根神经炎等。部分病例脑脊液可见轻度淋巴细胞增多,糖含量正常,无病原学依据;脑脊液可有寡克隆区带,或igg指数升高;脑电图可见基本电活动变慢,部分病例mri可出现白质部位异常信号。多数病例经肾上腺皮质激素等治疗,预后良好。

周水珍教授:临床工作中应该注意以下几种情况:⑴脑电图正常,不能排除病毒性中枢感染:其一与病情轻重有关,病情轻者,颅内压增高不明显;其二与病理改变有关,脑膜炎症或小脑炎症为主,而不伴有脑实质炎症时;其三与病程有关,临床所见部分病例,早期脑电图检查可能正常,但随病情的进展复查脑电图出现异常。⑵脑电图异常,不能肯定病毒性脑炎的诊断:其一伪迹脑电图,有的病例以发热,轻微头痛,外院脑电图报告重度弥漫性异常,以脑炎收住院,即刻性脑电图检查完全正常,结合临床及病情观察排除中枢感染,推测为伪迹脑电图可能。3岁以上小儿过度换气,可诱发广泛性或局限性慢波,在小儿并无明显的临床意义。清醒闭目状态下的脑电图记录是判断背景活动的主要依据,应该尽可能获得该状态下的记录;其二与惊厥本身有关,如其他各种非中枢神经感染引起的惊厥病因如热性惊厥之后,早期也可出现脑电图的基本点活动变慢,一般程度较轻,且多在惊厥发生后近期(多在1周内)恢复正常;另外非惊厥性癫痫持续状态脑电图也可出现基本电活动变慢,随着抗癫痫药物的治疗较快恢复正常。⑶病脑异常脑电图的判断:其一脑电图异常的程度与实际病变严重性不一定完全一致;其二脑电图异常较临床体征敏感,有时临床神经系统脑实质受累的体征并不明显,脑电图检查可出现异常;其三病脑的异常脑电图恢复较临床恢复为慢,常为数周或数月之久;其四个别病脑恢复期随访脑电图出现痫样放电,如果未出现临床发作,不能单凭脑电图诊断癫痫,甚至加用抗癫痫药物。

孙若鹏教授:依据核酸性质和结构,病毒还可分为dna病毒和rna病毒,根据结构的形成又分为单股或双股病毒。根据这种分类方法,与脑炎有关的病毒大致分类如下:⑴dna病毒:腺病毒、疱疹病毒科病毒、巨细胞病毒和eb病毒。⑵rna病毒:包括肠道病毒、副粘属病毒和狂犬病毒等。

急性单纯疱疹病毒性脑炎是非流行性脑炎中较常见的类型,约占病脑的2%~19%和散发性坏死脑炎的20%~75% 。临床表现为急性起病,高热、头痛、呕吐、肌阵挛及癫痫发作,大多伴有意识障碍,重者迅速进入深昏迷。有的首发为精神错乱,表现呆滞、言语动作减少、反应迟钝或躁动不安、言语不连贯、记忆障碍、定向障碍,甚至有错觉、幻觉、妄想及怪异行为,亦可出现谵妄。部分患儿出现口唇有疱疹。神经系统症状呈多样性,常见者有偏瘫、失语、双眼同向偏斜、不自主运动。有的呈去大脑强直或去皮层状态;眼底检查可见视乳头水肿;颈项强直,脑膜刺激征阳性;睑下垂、瞳孔大小不等等。单纯疱疹病毒性脑炎的临床表现与其他的病脑相似,但在疾病早期反复的抽搐发作以及提示颞叶或额叶病损的局灶性体征都强烈提示病因是单纯疱疹病毒。辅助检查可发现脑脊液压力增高,以淋巴细胞为主的白细胞数及蛋白质增加,糖、氯化物正常。脑电图可见弥漫性高波幅慢波,颞区更明显,并可有周期性高波幅尖波。mri能比脑电图,ct或放射核素脑扫描提前发现额叶底部与颞叶内侧的炎症,有助于在神经症状恶化前尽快开始抗病毒治疗。pcr技术可检测脑脊液中单纯疱疹病毒的特殊dna。很少能从脑脊液中分离出单纯疱疹病毒;双份血清的对比检查能帮助诊断。虽然在疾病的最初10~12d内单纯疱疹病毒igg有上升趋势,但这种检查在急性期无助于诊断。

7.3 病脑的激素治疗

与病脑鉴别要点:⑴地区性,北方林区;⑵季节性,5~7月;⑶职业特点,林区人员;⑷蜱叮咬史;⑸临床特点,竖头困难,头下垂;⑹血脑脊液、脑组织病毒分离阳性,血清特异性igm抗体阳性。

亚急性硬化性全脑炎(sspe)是麻疹病毒引起的亚急性、慢性脑炎。2岁以内患过麻疹,或接种麻疹疫苗后发生,但后者仅是前者危险性的1/10或更少。

孙若鹏教授 山东大学齐鲁医院 周水珍教授 复旦大学附属儿科医院

2.1 常见病毒性脑炎的病原学

后天获得性弓形虫病指生后患儿经口或接触外界猫粪中的卵囊或肉类中的包囊,多见于年长而。⑴可分为隐性感染者及有症状感染,后者又分局灶性感染(主要为淋巴结炎)及全身性感染,病史可有与猫密切接触史;⑵应用免疫荧光法查to-igm灵敏、快捷,感染后5~6d就可出现阳性结果;⑶可从血液和脑脊液中查到弓形虫。

re: 专家座谈会:小儿病毒性脑炎的诊断与治疗

2 常见病毒性脑炎的病原学 6 病毒性脑炎的鉴别诊断

¤ ╭⌒╮ ╭⌒监狱已准备好

7 病毒性脑炎的治疗与预后

风疹病毒脑炎可分为先天性疯疹脑炎综合征和非先天性疯疹脑炎两大类。它是由风疹病毒引起。前者多见于新生儿,后者可见于各年龄段。根据临床表现的不同,后者又分为两种类型。第1种是指发生在急性传染疯疹后,其有以下特点:多发生于5~14岁的少年儿童,一般有皮疹史,脑炎的症状多发生在皮疹后3~5d或与皮疹同时出现,病程短,常可自限,痊愈比较完全,但少数严重病例常在1~2d内死亡。第2种是指由风疹病毒慢性感染所引起的脑炎,即进行性疯疹全脑炎,其临床特点为:有疯疹病史;隐袭起病,进行性发展,病程达8~10年,预后差。影象学检查多示脑室扩大、脑萎缩。

来自: 发表于: 2004-11-5 22:17:03

秦 炯教授:急性病脑的脑电图大多出现双侧弥漫性不规则慢活动,如脑底部受累则可见双额为主的阵发性δ节律。一般慢活动持续约1周左右,如持续存在则提示预后不佳。急性期脑电图改变在清醒是尤为显著。伴发惊厥发作者可有痫样放电。在重症病例极期,脑电活动波幅明显减低,甚至表现为持续性低平脑电活动,大多预后不良。

吴保敏教授:除上述孙若鹏教授所介绍的途径外,病毒进入机体的途径还有神经途径。如单纯疱疹病毒ⅰ型(hsv-ⅰ)一般先通过呼吸道或唾液传播,初发感染后可不出现临床症状或仅表现为口唇疱疹、皮肤疱疹、咽炎或呼吸道症状。初发感染后hsv-ⅰ先通过感觉神经到达三叉神经节,常常潜伏在该处,遇有非特异性感染或机体免疫功能低下,则潜伏的hsv-ⅰ在三叉神经节内活跃地复制,然后病毒沿三叉神经轴索到达脑部。也有hsv-ⅰ通过筛板经嗅神经入脑,侵入颞叶,是颞叶,少数为枕叶形成炎症肿块。在20世纪70年代末80年代初,仅能通过脑超声、脑室造影、脑血管造影等手段发现脑局部肿胀或颅内压增高,因患儿病情较重,先头痛、呕吐,继之昏迷,局部抽搐或抽搐全身泛化,视乳头水肿,临床与肿瘤伴颅压增高相似,所以有些病例被误诊为肿瘤做了手术,结果病理证实为炎症,神经组织的缺失留下残疾,造成遗憾。自20世纪80年代初期ct及80年代后期mri在我国应用以来,可直观地看到脑内病变,为临床确诊提供了重要的资料。单纯疱疹病毒ⅱ型(hsv-ⅱ),一般潜伏在骶神经节,沿骶神经侵入阴道黏膜,在分娩过程中新生儿经过产道时引起皮肤黏膜或脑部或其它脏器感染。

治疗颅内高压第一线药物:⑴甘露醇 20%甘露醇每次0.5~1.0g/kg,于20~30min内静脉推注或快速滴入,每4~6h 1次,疗效确切,脱水迅速,用药10~20min起作用,30min作用最强,可维持3~6h。有脑疝征兆者要加大剂量,即刻给予3~4g/kg静脉推注,需将总量分为2次注入,间隔时间为30min,以防血容量突增,加重心脏负荷。有心、肺、肾功能不全者,可先给利尿剂或同时给予强心剂,我们曾用上述方法成功救治多例脑疝早期患儿。甘露醇在初用时脱水作用强,疗效明显,但连续应用5~6次以后作用逐渐减弱,应与速尿、地塞米松、甘油、白蛋白合用,以增加疗效。⑵肾上腺皮质激素 首选地塞米松每次0.5~1.0mg/kg,每天3次,2d后减量,减至每次0.1~0.5mg/kg,根据病情应用3~7d,本药起萧慢,12~24h达到最大药效,作用持续3~5d。本品与甘露醇合用,作用时间长短互补,有利于稳定持久的降低颅压。地塞米松可增加胃酸与胃蛋白酶的分泌,可诱发上消化道出血,大剂量应用本药时,应同时给予抗酸和保护胃黏膜制剂。激素抑制干扰素和抗体形成,可导致病毒感染加重和扩散,不宜久用,一般不超过7d。氢化可的松每次10mg/kg,每日2~3次静滴。甲基泼尼松龙每次1~2mg/kg,每日2~3次连用3~4d静滴。也可大剂量短疗程冲击治疗。感染水痘时公认禁用激素,以防感染扩散至神经系统,以此推断,患水痘脑炎时似乎也应禁用激素。⑶速尿 每次0.5~2mg/kg,静注或肌注,酌情每日2~4次,静注2~5min起效,作用维持4~8h,因其有强烈的脱水作用可导致全身脱水,改善脑水肿降低颅内压。本药可单独使用,最好与甘露醇交替使用。使用速尿时应注意水电解质紊乱。⑷甘油 10%甘油注射液每次0.5~1.0 g/kg加于10%葡萄糖内静脉滴注,60~120min滴完,间隔3~6h 1次。口服或鼻饲甘油每次0.5~1.0g,用等量生理盐水摇匀,每4~6h重复使用。口服甘油简便、安全、副作用少,可较长时间服用,口服甘油可与甘露醇交替使用。 ⑸人血清白蛋白 20%白蛋白每次0.5~1.0g/kg,加入10%葡萄糖稀释至5%缓慢滴注,每日1~2次,白蛋白有增加循环血容量和维持血管内胶体渗透浓度的作用,较缓慢而持久的脱水,降低颅内压。有人认为白蛋白与速尿合用效果更佳。

吴保敏教授:20世纪60年代,特别是70年代全国各地报道多例新发现的脑炎病例,被称为“散发性脑炎”,主要表现为脑实质损害的症状及体征。多有脑电图异常,实验室查找不到细菌、霉菌、钩端螺旋体或寄生虫感染的证据,也非流行性脑炎,并排除了血管并、占位病及变性病。80年代初,《中华神经精神科杂志》编委会组织医务界展开对本病深入地观察研究报道、讨论(包括病理),认为散发性脑炎包括两大类疾病,即有病毒直接感染引起的脑炎和病毒感染后变态反应性急性脱髓鞘脑病。当时,多数临床工作者认为“散发性脑炎”只能作为暂时性的命名,因这个名称太笼统,容易造成误诊,不宜久用,必须将能诊断的病毒性脑炎进行病原学诊断。目前,全国高校统编教材已将由病毒直接感染引起的脑炎称为病毒性脑炎(以下简称病脑);而由病毒或其他致病微生物感染后变态反应性急性脱髓鞘脑病称之为感染后脑炎(急性播散性脑脊髓炎)。近年由于疫苗的改进与普遍接种及传染媒介控制措施得力,具有季节性、地域性、流行性的乙脑、森林脑炎及多种小儿传染病发病率急剧下降,因而由肠道病毒、疱疹病毒、呼吸道病毒等引起的脑炎已成为危害小儿健康,致残甚至致死的重要原因之一。病脑具有“散发性”和病原多元性等特点,给临床的诊断、治疗和预防造成了一定困难。本次座谈会就是请大家对病脑进行全面讨论,以提高对本病的认识和诊治水平,希望各位专家能结合病脑诊治的国内外进展及临床经验畅所欲言。

叶露梅教授:病脑的诊断标准为:⑴急性或亚急性起病,多有发热;⑵有脑实质损害的症状及体征;⑶脑脊液检查2/3以上患儿可呈非化脓性改变,同时还应进行病毒病因学检查,有条件时应于恢复期查病毒病因学以指导治疗;⑷病毒病因学检查:是国内诊断的弱项,应大力提高,建立与各省市的中心实验室的协作。方法主要有脑脊液病毒特异性抗体测定,脑脊液病毒培养、鉴定,国内少数单位较有经验,进行此项检查,但出结论时间较晚;⑸脑电图检查:当大脑皮层广泛重度损害时,脑电图示广泛高电压δ波,结合诊断指标,此时有辅助诊断的意义。不能仅靠临床表现及脑电图诊断病毒性脑炎,因脑电图阳性特异性低、不能做病因学诊断。基底节型、脑干型、小脑型脑炎脑电图阳性率低。⑹除外其他诊断。

王 华副教授:不典型化脓性脑膜炎主要包括在发病早期而无典型脑脊液改变的患儿以及经过抗生素治疗而致使脑脊液改变不典型的患儿。这类患儿的临床特点多表现为:⑴年龄多小于3岁;⑵临床症状主要表现为发热,偶有呕吐、抽搐、易激惹、短暂嗜睡或非持续性轻度的头痛;或者有病程比较迁延的前驱感染病史或有疑似化脑但治疗短暂的病史;⑶无明确神经系统阳性体征,脑膜刺激征呈可疑阳性,即颈强、克氏征、布氏征三者中仅有一项阳性,颅内压增高体征不明显;⑷脑脊液外观清亮透明,细胞数多在(50~100)×106/l以内,以淋巴细胞分数为主,糖、氯化物正常,压力及蛋白正常或轻度升高;⑸外周血白细胞总数正常或轻度增高。临床上多诊断为病脑或支原体脑炎。为明确不典型化脓性脑膜炎的诊断,应注意以下问题:⑴注意前驱病史:凡遇患儿有上呼吸道感染或患有中耳炎、乳突炎、骨髓炎、蜂窝织炎或败血症,或伴有中枢神经系统畸形、外伤、做过颅脑手术者,应考虑化脓性脑膜炎,在没有完全确诊前,应先给予广谱、易通过血脑屏障的抗生素;⑵不能片面依据脑脊液分析:不典型化脓性脑膜炎的脑脊液改变不典型,当经过3d积极治疗,病情无缓解或疗效不满意时,应在同时使用有效抗生素情况下,尽早复查脑脊液检查。脑脊液检查时间应在早晨,没有静脉输液前,同时应检测血糖、血气分析,对比分析血及脑脊液生化学改变以便明确诊断;还注意脑脊液的细菌培养;⑶对怀疑化脓性脑膜炎者,应动态观察血常规、血沉、c-反应蛋白、降钙素原变化,若同一时间脑脊液和血降钙素原比值超过1或血降钙素定量超过2ug/l是意义更大。⑷某些脑脊液细胞因子水平测定有助于二者的鉴别,如粒细胞集落刺激因子、白细胞介素-8在化脓性脑膜炎是明显增高。⑸对前囟未闭的患儿若治疗效果不满意是可不定期做颅骨透照,高度怀疑硬膜下积液患儿应尽早做头ct或mri检查。

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王立文主任医师:病毒感染对神经细胞损害程度,临床症状的轻重除了与病毒的毒力、数量有关外,尚与机体的免疫力有直接关系。而机体免疫状况与患儿的年龄有明显关系。不同年龄小儿病脑早期临床症状不同,应重视婴幼儿时期热性惊厥、学龄期的发热头痛等非特异性症状,不能草率地诊断为高热惊厥及非典型性偏头痛。

邹丽萍教授:一些脑炎的病毒类型目前尚难通过病毒分离或其他实验室检查而确定。虽然病脑的诊断主要依据临床症状、体征几脑脊液检查,但随着医学的发展临床医师对病脑定性、定位诊断的要求越来越高,现有的技术已不能满足需要。ct和mri为我们诊断病脑提供了较好的技术手段。ct和mri可直接发现炎性病灶或炎症并发出血、水肿等情况,可成为病脑的诊断依据之一。不同病毒学类型脑炎的组织病理改变虽有所差别,但均可有脑组织的局限性或弥漫性水肿、胶质细胞增生、脑膜或脑实质的炎性细胞浸润、神经细胞变性坏死等病理改变。

adem临床表现多样,脑型常有头痛、头晕、呕吐、惊厥和意识障碍等表现,并有精神症状及脑膜刺激征等。意识障碍程度不一,轻者嗜睡,重者昏迷。常见偏瘫、失语、视力障碍、手足徐动等局灶性症候。可有共济失调、眼震等。脊髓型出现脊髓实质病变的表现,常见截瘫、四肢瘫、感觉障碍及尿潴留,早期可有脊髓休克表现。少数伴周围神经受累。少数暴发起病者可表现为急性出血性白质脑炎(acute hemorrhagic leukoencephalitis,ahl),起病急骤,大脑、脑干及脊髓受累,可见弥散性髓鞘脱失、脑组织水肿、坏死、出血。早期即可昏迷或迅速死亡,病死率高。mri检查常见广泛不对称白质异常信号,伴出血。

4 病毒性脑炎的临床表现

吴家骅主任医师:多发性硬化症(ms)为神经系统拖髓鞘疾病的一种,首次发病期间可有发热、头痛、呕吐、惊厥、视觉及眼球运动障碍、共济失调横贯性脊髓炎(成人较多,儿童较少)等大脑、脑干及小脑和(或)脊髓症状,故首次就诊是很难与一般病脑患儿区别,但是,其诊治和预后颇有不同,有进行鉴别的必要。一般认为ms的发病与免疫和脱髓鞘性损害有关,主要损害脑白质,但是近年来有学者认为ms的启动因素之一与病毒感染有关。尤其应注意adem及其病程显示:多相性的adem与病脑及ms均有相似之处,但治疗原则及预后不同于病脑,应注意鉴别。mri检查有助于诊断。

麦坚凝教授:头部ct、mri检查发现病变广泛或局限波及大脑、脑干,发病后2周可是出现脑萎缩、囊性软化灶形成、脑疝表现则预后不良,假肿瘤型病毒脑炎,常表现为局限性的功能障碍,如部分肢体运动障碍、癫痫或精神障碍。mri因其分辨率更高,更能准确显示各型病毒脑炎性病变的性质、部位及形态,不失为早期诊断及预后判断的重要检测手段。mri对脑白质的病变具有早期诊断价值。功能性磁共振(fmri)则可更准确定位评价功能异常。在恢复期,对评价脑功能状态有重要作用。

1.1 病脑的概念

有些病例还可以通过输血和器官移植感染。

朊蛋白病的病原体是1982年prusiner发现的一种感染性蛋白体,即朊蛋白,对多种理化因子有很强的抵抗力。其确切致病机制尚在探索之中,目前认为可能为脑内朊蛋白的构象改变所致。目前已经确认的发生于人类的朊蛋白病包括克雅病(creutzfeldt-jakob disease,cjd),gss综合征(gerstmann-straussler syndrome,gss)库鲁病(kuru disease),以及家族性致死性失眠症(familial fatal insomnia,ffi)。其中gss和ffi均极为罕见。库鲁病是通过食用尸体的脑组织而传播,改变fore部落分食尸体的风俗后,在1959年后新出生的人群中已经没有新的病例。近年研究较多者为cjd。

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钱 渊教授:肠道病毒引起的中枢神经系统感染主要是脑膜炎,但是有10%~20%的脑炎是由肠道病毒引起的主要是柯萨奇a组病毒。近年来报告有肠道病毒71型的某些病毒株引起一种特殊的临床类型:严重的脑干脑炎(后脑炎)在台湾发生的肠道病毒71性感染流行时,90%的患儿首先表现为手足口病或疱疹性咽颊炎,然后有部分出现神经系统症状,并很快出现心肺功能衰竭而死亡,幸存者有严重的神经系统后遗症。

头部ct及mri可用于病脑早期的鉴别诊断。一般病后数天病脑的mri改变才明显,有学者认为7d最明显,mri虽然检查费用较高,扫描时间比ct长,但因其显示病变优于ct,所以如果有条件还是首选mri为好。

1 病毒性脑炎的概念及诊断标准

叶露梅教授:ivig每天1~2/kg总量2g/kg。有利于病毒的清除、迅速下降病变的肿瘤坏死因子-α及il-6含量,减轻免疫反应,抑制免疫介导的炎症反应,由于本药价格昂贵,显效较慢、有一定不良反应,故不宜广泛使用。

7.4 大剂量丙种球蛋白治疗病脑

吴保敏教授:脑钩端螺旋体病有致病性的钩端螺旋体(以下简称钩体)引起。钩体细长如丝,盘绕成螺旋状,一端或两端弯曲如钩,穿透组织能力很强,喜温湿环境,我国主要在华东、中南地区诸省流行。在儿童几青少年常见钩体感染后发生闭塞性脑动脉炎。病变主要累及颅内动脉的末端,大脑前、中动脉起始段,以及椎基底动脉的一些主干,导致动脉内膜增生,管腔狭窄。闭塞性脑动脉炎临床主要表现为缺血性脑血管病引起的肢体运动障碍、偏瘫。在瘫痪前1周左右,部分患儿有头痛、头晕、低热、肢体无力、麻木、抽搐等,以后瘫痪。

吴保敏教授:及时救治重症病脑是降低本病的致残率和病死率的关键。昏迷是脑功能发生严重抑制的病理状态,是最严重的意识障碍。除少数病脑患儿患病不久迅速昏迷,甚至出现去皮层或去大脑强直状态。多数病例常先有嗜睡、昏睡,而后发展为昏迷。应该先弄清进入昏迷的原因,昏迷往往发生在颅高压加重后、频繁抽搐或一次长时间的抽搐之后,如不及时处理往往呼吸衰竭、循环衰竭、脑性高热随之而来。

4 病毒性脑炎的临床表现

备受关注的病脑的“新”病原可大致归为3类:尚未被人类认识的或已知的动物病毒打破物种之间的界限感染人类或进入新的环境使人患病,如尼帕病毒和西尼罗病毒;经过基因变异和重组出现的新病毒,如肠道病毒71型;还有新被确认与病脑有关的病原,如hhv6。

王 华副教授:血管内皮细胞损伤是病脑发病机制中的一部分。病脑病理检查显示病毒引起中枢神经系统的病变早期主要以脑血管周围为主,以后可出现局部或广泛的神经细胞坏死及胶质细胞增生等。脑血管是脑实质与血液循环之间起隔离作用的屏障,病毒感染时血源性炎症细胞必须经过脑的血管内皮细胞系统后才能到达脑组织。因此,有人认为血管周围炎症细胞浸润是发生神经脱髓鞘改变的先决条件。脑血管内皮细胞西北系统在控制白细胞游走至脑组织、免疫反应发生、炎症调节中发挥重要作用。

神经莱姆病:本病是近年被人类新认识的一种疾病。1972年在美国康涅秋狄洛州的莱姆镇被首次发现,因而得名。以森林硬蜱为媒介,通过叮咬、吸血将病原体伯氏疏螺旋体带入人体。主要累及皮肤、心脏、关节和神经系统。神经系统病变占15%~20% 。我国近年报道较多。脑炎型有意识障碍、嗜睡、记忆障碍、情绪不稳、肢体运动障碍等,也可单独累及颅神经,尤以一侧或双侧面神经麻痹最多见。

王 华副教授:病脑是指各种病毒感染所引起的脑实质的炎症。有时病毒感染不仅累及脑实质也可累及脑膜,当脑膜及脑实质受累症状明显时又称为病毒性脑膜脑炎。现已知多数病毒几乎均可引起病脑。损伤程度则因病毒种类、机体免疫状态及感染条件而异,大多数病毒引起急性感染性疾病;有些可导致神经系统变性或先天性缺陷,有些慢病毒感染宿主常暴露于致病因子数年后才发病,目前,就我国而言,多数病例的病毒病因学诊断仍存在一定困难。除少数病毒外,病脑的治疗缺乏特异性治疗方法。

glasgow昏迷评分应用能帮助评定有无昏迷几昏迷的程度,在儿科有一定的临床价值,用于3岁以上、听力正常、能合作的儿童。评定内容分3大项,睁眼反应、语言反应及运动反应,最高为15分、最低为3分,昏迷越深得分越少。大家比较熟悉和应用较普遍的是将昏迷分为浅、中、深、不可逆4级,以对强烈的疼痛刺激、有无防御反应、脑干反射是否存在、生命体征是否正常为分级标准。

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体外研究发现病毒注射到大鼠腹腔后48h,主要侵入到脑小静脉、毛细血管,特别是脑膜的毛细血管。72h后病毒感染更多的血管内皮细胞,并在侵入部位形成病毒感染细胞团。96h出现血管内皮细胞损伤以及与受损的血管内皮细胞相临的神经细胞损伤。体内研究发现病脑患者血和脑脊液血管内皮细胞黏附因子及血管内皮细胞生长因子明显增高,提示病脑时体内存在内皮细胞激活。病脑撕血管内皮细胞损伤表现为两个方面:一方面是病毒感染造成的血管内皮细胞的机械性损伤:病毒颗粒呈类晶体状排列在内皮细胞核内受感染的内皮细胞肿胀,细胞核染色质边聚,甚至内皮细胞破裂、溶解,致使血管内皮细胞连续性损坏,造成血液中水分、细胞成分进入到血管周围脑组织。有的地方出现血管壁破坏、血管撕裂,导致脑点状出血或脑出血发生;另一方面是血管内皮细胞受损后引起的继发性损伤:脑血管内皮细胞肿胀导致闹血管腔狭窄,脱落的内皮细胞、细胞碎片、血液中游离的病毒颗粒、血小板、红细胞及受感染的炎症细胞等形成栓子,造成脑栓塞,栓塞局部形成脑缺血、脑软化及缺血再灌注损伤。有的严重病例甚至出现弥漫性血管内凝血,导致多发性脑栓塞。

据美国的资料报告,单纯疱疹病毒ⅰ型(hsv-ⅰ)是急性、非流行性病脑的常见病原,大约70%的病例是由于人体内的病毒激活;30%是由于病毒的原发感染。近年来发现hhv6有时也可引起儿童的脑炎。人类疱疹病毒6型通常引起幼儿急疹,而且有很大一部分儿童的高热惊厥是由这种病毒引起的。大部分疱疹病毒6型儿童脑炎的预后良好,没有长期的后遗症。由于运用pcr作为病原诊断的手段,近年来发现其他一些非单纯疱疹病毒(水痘-带状疱疹病毒、人巨细胞病毒、和eb病毒)有时也可引起健康儿童的脑炎,以前认为这些病毒仅引起免疫功能障碍或缺陷儿童的中枢神经系统感染。

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6.4 病脑与不典型化脓性脑膜炎

在狂犬病、脊髓灰质炎病毒感染时,病毒通过神经细胞播散。在狂犬病毒感染时,神经播散是最主要的途径。轴突、神经纤维间可淋巴管和组织间隙是沿神经播散的3条可能的途径。通过组织间隙传播加上神经细胞的直接感染可能是更主要的机制。实验研究证明,在脊髓灰质炎、单纯疱疹和一些虫媒病毒感染时,病毒可沿嗅神经旁路播散。如呼吸道病毒,这些感染中枢神经系统的病毒有着不同的细胞嗜性:脊髓灰质炎病毒嗜脊髓的前角细胞核和脑的运动皮质;虫媒病毒嗜脑髓质;单纯疱疹病毒有着更加广泛的细胞嗜性。这些细胞嗜性可能与不同细胞上存在着不同的病毒特异性受体有关。

周水珍教授:病脑诊断明确后,在早期多数主张采用大剂量的皮质激素疗法。新近又报告联合皮质激素加静脉丙种球蛋白(ivig)治疗病脑取得更好疗效。straussberg r(pediatr neurol,2001,24:139-143)综合文献并结合他们的病例报告比较3种治疗的观察:⑴皮质激素治疗,27岁病例静脉注射甲基泼尼松龙(1g×3d),开始恢复好转时间分别为认知功能24h,运动功能18d,病情完全恢复时间为22d;14岁病例静脉注射地塞米松(4mg×4d),开始恢复好转时间分别为认知功能5d,运动功能5d,病情完全恢复时间为15d;10例1.5~12岁病例口服泼尼松或泼尼松龙(20mg/kg),开始恢复好转的时间未记录,病情完全恢复时间为25.3d。⑵ivig治疗,综合7例ivig治疗[ivig400mg/(kg·3d)×5]结果,开始恢复好转时间分别为认知功能24~52h,运动功能为4~9d,病情完全恢复时间为12~37d。⑶大剂量甲基泼尼松龙冲击及丙种球蛋白治疗,straussberg r等报告1例3岁病例联合静脉大剂量甲基泼尼松龙10mg/(kg·d)与ivig 1g/(kg·d)3d治疗,继之,甲基泼尼松龙减量为2mg/(kg·d)×10d,最后服用泼尼松,逐渐减量维持5周。患儿开始治疗后12h,病情开始好转,第4天运动功能明显恢复,第7天神经系统体征正常,2周脑脊液恢复正常,近期脑电图示脑电活动增快,6周mri异常信号明显改善。与既往文献单独激素治疗或单用丙种球蛋白比较,联合用药较单独用药效果好。此结论尚需更多病例的临床评估。我院adem病例均使用静脉注射甲基泼尼松龙15~20mg/(kg·d)用3d或地塞米松0.4~0.5mg/(kg·d)用3d,继之泼尼松治疗8~12周,病情开始恢复好转时间为24h~38d,病情多在21d至3个月内完全恢复。文献和我院资料儿童adem预后均好。我院对adem病例的随访中,1例女性患儿数月后病情反复后诊断为多发性硬化症。

申昆玲教授:目前有关病脑的病原学检查主要有以下几种:⑴病毒分离:对于不同的病毒可以从不同标本中进行病毒分离,提供病原学证据,如脑脊液(肠道病毒,单纯疱疹病毒,腮腺炎病毒),唾液(cmv),粪便(脊髓灰质炎病毒,轮状病毒),尿标本(cmv),皮损(vzv)等。传统的细胞培养和病毒分离方法由于操作复杂,费时费力,敏感性低,不能提供早期诊断,因此临床已不多用。过去被认为是诊断单纯疱疹病毒脑炎金标准的脑活检病毒分离方法已经被更加简便、快速、灵敏的脑脊液pcr方法取代。⑵免疫学方法:免疫学方法包括酶免疫方法、免疫荧光法等,可以用于病毒鉴定、病毒抗原检测、特异性病毒抗体检测。但是病毒抗原检测的敏感性低,目前已经越来越多地被更加敏感的分子生物学方法取代。血清及脑脊液特异性抗体的检测有以下几个问题:⑴机体免疫反应需要一段时间,并且诊断往往需要早期和恢复期双份标本病毒抗体滴度4倍升高,因此无法提供早期诊断指导治疗,仅可用于回顾性诊断;⑵有时抗体滴度升高可能是非特异性的,可能是由于感染后的多克隆激活引起;⑶单份血清病毒抗体检测不能确定是该病毒的既往感染或是再激活还是非原发感染。因此对于病毒抗体检测结果往往需要结合其他检测结果及临床综合进行分析。如脑脊液中某种病毒的igm抗体阳性,一般可以确定诊断;如能证实脑脊液中某一病毒特异性免疫球蛋白(ig)相对高于血清,也可确定诊断,这里需要计算脑脊液/血清抗体指数,该指数等于:(脑脊液特异性ig/脑脊液总ig)/(血清中特异性ig/血清中总ig)。如该指数≥1.5,则提示该病毒引起的脑炎或脑膜炎;脑脊液中某种病毒的急性期和恢复期igg抗体滴度有4倍或以上升高,一般可确定诊断(对于单纯疱疹病毒脑炎,若血清和脑脊液抗体比值≤20:1一般可以诊断。)⑷分子生物学方法:在过去的10年间,核酸扩增技术(主要是pcr)对中枢神经系统感染尤其是病毒引起的中枢神经系统感染的病原学诊断产生了巨大的改变。目前常用的方法有聚合酶链反应(pcr)、多重pcr、时时pcr及生物学芯片等。虽然pcr技术敏感,但假阳性率高,标本易污染,且迄今为止卫生部未同意pcr用于临床疾病诊断,而仅用于临床研究。